SEMINÁRIO 26 - MÓD. III - CONTRATOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

ESCOLA PAULISTA DA MAGISTRATURA

4º Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” - Especialização em Direito do Consumidor

Módulo 3 - Seminário 26, de 6/11/2014

CONTRATOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

1.                  Qual a importância (econômica, social e jurídica) do “contrato de seguro saúde ou plano de saúde”? É igual a outros contratos de consumo, como bancário, prestação de serviços de telefonia, aquisição de veículos etc?  (traçar uma visão crítica, nas perspectivas do fornecedor, do consumidor e da própria sociedade).

R: Hodiernamente, os contratos de consumo seguem o modelo de adesão ou contratos de massa, haja vista a necessidade de se otimizar os procedimentos pela padronização das cláusulas, a fim de proporcionar maior efetividade e alcance a um número indeterminado de pessoas em uma sociedade industrializada.

Sendo assim, os contratos de seguro saúde são importantes para a economia porque fazem circular riquezas através dos entes que atuam nesse ramo de atividade; socialmente são relevantes, porque a sociedade pode contar com esse tipo de prestação de serviço, que é tão necessário à vida; e, do ponto de vista jurídico, o contrato é o início da prova ou mesmo a prova conclusiva, pois as partes se obrigam reciprocamente. Nesse passo, caso haja violação aos interesses e direitos dos consumidores e das vítimas, a defesa poderá ser exercida individualmente ou a título coletivo (Art. 81, do CDC).

O contrato de assistência à saúde é um contrato aleatório porque o cumprimento da obrigação depende de se e quando ocorra aquele evento. É um contrato diferente de outros tipos de contratos porque possui três características marcantes: a vida (bem inalienável e maior em todos os aspectos), a urgência (necessidade de intervenção rápida) e a incerteza (situação de efemeridade).       Não é por outra razão que a boa-fé objetiva qualificada se revela como norma cogente por parte do fornecedor, pressupondo os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor/segurado.

Nesse sentido, o rompimento do vínculo do contrato, unilateralmente, restringe direitos em favor do segurado, afetando diretamente o equilíbrio, a equidade (responsabilidade social do contrato). Ex: Aumento da mensalidade do Plano de Assistência à Saúde em razão da idade, quando o segurado atinge os 60 anos. Tal situação vai diametralmente contra o que prevê o Estatuto do Idoso (Art. 15 §3º, da Lei 10.741/03).

2.                  Como deve ser o “diálogo” entre a Lei de Plano de Saúde e o CDC? E entre a Lei de Plano de Saúde e o Estatuto do Idoso? Considerar as eventuais situações: a) acomodação das normas no tempo, b) acomodação das normas de acordo com o conteúdo e c) conflito de normas.

R: De acordo com a Súmula 302 (é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado) e, depois, a Súmula 469, ambas do STJ (aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde) o diálogo das fontes é possível do seguinte modo: Ora aplica-se a Lei nº 9656/98 (Lei de Plano de Saúde), ora aplica-se o CDC, assim como se pode aplicar qualquer legislação que garanta efetiva proteção do consumidor.

Vale lembrar que o diálogo das fontes já vinha expresso no art. 7º do CDC, ou seja, há permissão para aplicação de outras legislações que melhor puderem amparar a proteção do consumidor.

Em relação ao Estatuto do Idoso, este terá prevalência sobre a Lei de Plano de Saúde, sempre que na interpretação das cláusulas contratuais, no caso concreto, for mais favorável ao consumidor a aplicação da lei senil.

Com a vigência da Lei nº 9656/98, passou-se a falar em contratos antigos e contratos novos. Os segurados que não optaram pela migração são os antigos. Em relação ao CDC sua aplicação se dá tanto aos novos como aos antigos contratos. Já a Lei nº 9656/98 só se aplica aos novos e aos contratos antigos que optaram pela migração, adequando-se à nova concepção da Lei de Plano de Saúde.

Mas a Lei nº 9656/98, ainda que não se aplique aos contratos antigos, é fonte de interpretação de orientação desses contratos, ou seja, o juiz não decidirá uma demanda de plano de saúde antigo com base na Lei nº 9656/98, mas poderá indicar nesses contratos cláusulas abusivas à luz da nova lei.

3.                  No seguro de saúde coletivo, quem é consumidor? Se a contratação é feita pelo empregador, associação ou entidade que estipula o seguro saúde, como aplicar o disposto nos artigos 46 e 54 do CDC?

R: Entendemos que, nos casos de seguro coletivo de saúde, o consumidor é o próprio beneficiário segurado, que está protegido pelas normas do Código de Defesa do Consumidor. Assim, os artigos 46 e 54 do CDC deverão ser aproveitados aos contratos coletivos de saúde da mesma forma que são utilizados nos contratos individuais.

Nesses casos, o consumidor beneficiário sempre será a parte hipossuficiente da relação jurídica, tendo em vista que a empresa contratante (estipulante) e os planos de saúde são, jurídica e economicamente, mais fortes e estáveis. Assim, nas demandas intentadas contra as seguradoras, nos casos de contrato coletivo de saúde, deve-se apurar também a existência de eventual responsabilidade da própria empresa intermediadora, que deve sempre negociar visando o benefício dos segurados/empregados, cabendo a ela o dever de informar sobre toda e qualquer alteração contratual ou de cobertura.

4.                  Como devem ser as modificações no contrato de seguro ou plano de saúde? Fazer a análise com suporte no RESP nº 418.572 – SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, julgado em 10.03.2009.

R: Antes de comentarmos como devem ser as modificações nos contratos de seguro ou planos de saúde, cabe destacar que o Recurso Especial manteve assertivamente a eficácia da sentença proferida em 1º grau, restabelecendo o que fora contratado pelo segurado, quando da adesão ao plano.

As modificações no contrato pelo fornecedor do serviço, quando ocorrerem, devem sempre ser pautadas na boa-fé qualificada, ou seja, a boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com os consumidores/segurados.

Qualquer alteração contratual em que o segurado dela não participe, não produzirá eficácia ou o vinculará ao novo contrato, devendo, portanto, prevalecer para todos os efeitos as regras do contrato original.

Como bem coloca o relator Ministro Luis Felipe Salomão em sua decisão, a seguradora ao impor a alteração contratual, limitou os direitos do consumidor, afetou o equilíbrio da relação, diminuindo o seu risco e aumentando o do consumidor/segurado, portanto, deve ser nula a alteração contratual que viola e fere de morte o princípio da boa-fé objetiva e também os artigos 46, 51, IV e §1º, do CDC.

Por todo o exposto, fica claro que toda modificação em contratos de seguro ou plano de saúde deve ter a anuência do consumidor e obedecer ao previsto e esperado, a boa-fé objetiva nas relações contratuais de consumo.

5.                  Cada grupo deverá escolher cláusulas de seguro ou plano de saúde, analisando à luz do CDC (art. 46, 47 e 51, conforme o caso). Diferenciar situações de validade e eficácia.

R: 1º Exemplo: Imposição de novo prazo de carência por atraso no pagamento do plano de saúde. Se o consumidor desconhecia a existência da cláusula, deve ser declarada a nulidade, nos termos do artigo 46, do CDC. Com a sua nulificação, a cláusula perde sua eficácia.

 2º Exemplo: recusa de cobertura em função de alegação de doença preexistente não declarada nos planos de saúde.  No dever de cooperação, exigi-se de todas as operadoras de saúde que, para contratarem, sejam obrigadas a realizarem exame pré-admissional. Esse é o risco da atividade. A administradora de plano de saúde, na execução do contrato, não pode alegar depois, que o consumidor já sabia da existência daquela doença.  

Haverá incidência do art. 47 do CDC, portanto, diante da hipótese de cláusula limitativa de cobertura, por exemplo, de doenças epidemiológicas (tuberculose, vírus do HIV etc), fazendo com que se tenha a interpretação da cláusula limitativa a favor do consumidor, garantindo-se a cobertura caso seja acometido de doença dessa espécie que, para ele, quando da contratação do plano, era prevista. 

3º Exemplo: Contrato de plano de saúde em que o consumidor não se dá conta de que se esqueceu de pagar uma prestação e continua pagando as subsequentes, porém, a administradora de plano de saúde cancela o contrato, com fundamento na Lei nº 9656/98, porque o consumidor ficou inadimplente por mais de 60 dias consecutivos, mesmo tendo recebidas todas as prestações posteriores àquele inadimplemento. Se cancelar o contrato com este fundamento, estará diante do exercício subjetivo de direito que vai ser considerado abusivo, pois extrapolou, exagerou o exercício desse direito, nos termos do art. 51, IV, do CDC, sendo declarada nula de pleno direito a cláusula que assim determinava. Como a cláusula abusiva é nula de pleno direito, deverá ser destituída de validade e efeitos, já antes do provimento jurisdicional (decisão com efeitos ex-tunc).